Аллергическая крапивница: причины, симптомы и лечение

Термин «крапивница» охватывает гетерогенную группу заболеваний и состояний, объединенных схожей симптоматикой и одним первичным кожным элементом — ­волдырем.
В 40 % случаев заболевание крапивница сопровождается развитием ангиоотека — отека глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя, практически без вовлечения поверхностных слоев кожи. У части пациентов возможно развитие изолированного ангиоотека без ­крапивницы.
Эпидемиология
Разными видами крапивницы страдает 15–25 % населения, при этом при острой Крапивнице лечение составляет менее 6 недель. составляет более 60 % всех случаев. В 30 % случаев крапивница приобретает хронический рецидивирующий ­характер.Острая крапивница развивается чаще у детей и подростков, хроническая — у взрослых, чаще у женщин 20–40 лет. У 20–35 % пациентов с хронической крапивницей симптомы сохраняются в последующие десять лет. В 30–50 % случаев хроническая крапивница обусловлена каким‑либо аутоиммунным ­заболеванием.
В большинстве случаев причина хронической рецидивирующей крапивницы у взрослых остается ­неизвестной.
Классификация, виды крапивницы и патогенез
Волдырь — это местный отек дермы, обычно характеризующийся зудом, ограниченным отеком кожи, гиперемией. Волдырь полностью разрешается в течение относительно непродолжительного ­времени.
Кроме разделения крапивницы на острую и хроническую, существует деление на типы в зависимости от факторов, провоцирующих обострение. У одного и того же пациента одновременно могут встречаться разные формы ­крапивницы.Кроме того, описан ряд состояний, которые в свое время были отнесены к крапивнице, но таковой не являются, или содержат крапивницу/ангиоотек как один из симптомов клинической ­картины:
Пигментная крапивница (мастоцитоз) — заболевание, вызванное накоплением и пролиферацией тучных клеток в тканях.
Характерны полиморфные кожные высыпания, в том числе и ­уртикарные.
Уртикарный васкулит — васкулит с кожными высыпаниями — узелками и волдырями, ангиоотеком. После разрешения элементов может отмечаться ­гиперпигментация.
Негистаминергический ангиоотек, например наследственный ангиоотек, часто связанный с дефектами в системе комплемента или в системе ­кининов.
Анафилаксия/крапивница, вызванная физической ­нагрузкой.
Криопирин-ассоциированный периодический синдром (в клинике отмечается уртикарная сыпь, лихорадка, артралгии или артриты, повышенная утомляемость и головные боли. Включает в себя семейный холодовой аутовоспалительный синдром (синдром Макла-Уэллса (с развитием нейросенсорной тугоухости и амилоидоза почек) и младенческое мультисистемное воспалительное ­заболевание.
Синдром Шницлера — хроническая крапивница с моноклональной IgM-­гаммапатией.
Синдром Гляйха — эпизодический ангиоотек с ­эозинофилией.
Синдром Уэллса — гранулематозный дерматит с ­эозинофилией.
Ключевой момент патогенеза крапивницы — это высвобождение медиаторов тучных клеток (гистамина, серотонина, хемотаксических факторов, метаболитов арахидоновой кислоты) и развитие их эффектов: вазодилатации, повышения проницаемости сосудистой стенки с появлением отека и гиперемии; спазма гладкой мускулатуры; явлений зуда и ­жжения.
патогенез крапивницы.png

Клиника: течение и симптомы крапивницы
Обычно развитие крапивницы начинается с зуда, вслед за которым появляются характерные высыпания — волдыри, четко ограниченные, возвышающиеся над поверхностью кожи, разнообразной формы и размера, иногда сливные, имеющие цвет от бледно-розового до интенсивной гиперемии (порой — с просветлением в центре). Время жизни высыпаний — от 30 мин до 1–2 суток, разрешение полное. В большинстве случаев высыпания то появляются, то исчезают — они могут сохраняться в течение нескольких часов в одном месте, а затем исчезают и вновь появляются в другом. При течении крапивницы в хронической форме высыпания чаще возникают в вечернее время, что следует учитывать, планируя визит к врачу. Общее состояние, как правило, не страдает, однако длительный зуд, безусловно, снижает качество ­жизни.
Для ангиоотека характерно диффузное набухание рыхлой подкожной соединительной ткани в области тыльной поверхности кистей и стоп, век, губ, гениталий, слизистых оболочек; асимметричность отека и незначительный зуд (чаще — ощущение жжения или боли, распирания), поверхностные кожные покровы могут выглядеть неизмененными. Отек шеи, глотки и гортани может привести к нарушению дыхания, дисфагии; отек стенки кишки — вызвать рвоту, диарею, абдоминальную боль. Разрешение элементов занимает большее время — до 72 ­часов.
В случае аллергической крапивницы, связанной с реакцией на физические факторы, обычно отмечается связь между воздействием и появлением высыпаний. Локализация и вид элементов будут иметь свои ­особенности.
Так, при холодовой крапивнице сыпь появляется на тех местах, которые контактировали с холодными объектами или холодным воздухом. Уртикарии сохраняются относительно недолго и исчезают при ­согревании.
При дермографической крапивнице элементы нередко выглядят как линейные волдыри по ходу ­расчесов.Высыпания при аквагенной крапивнице возникают после контакта с водой любой температуры и выглядят как мелкие уртикарии на фоне эритематозных пятен. К счастью, это редкая форма ­заболевания.
Анамнез
Учитывая эфемерность высыпаний при крапивнице, крайне важно правильно собрать анамнез. Врач должен понять, крапивница ли это, что ее провоцирует и какие механизмы ее поддерживают. Таким образом, следует обратить внимание на следующие ­моменты:
описание элементов и связанных с ними ощущений (зуд, жжение, ­боль);
продолжительность жизни элементов и наличие вторичных изменений — гиперпигментации, эрозий, корок и т. д.;
цикличность появления элементов, продолжительность и периодичность заболевания. У женщин стоит обратить внимание на связь с фазами менструального ­цикла;
провоцирующие факторы, в том числе прием лекарственных средств, употребление пищевых продуктов, укусы/ужаления насекомых, а также физические факторы и ­стресс;
предшествующую терапию и ее ­эффективность;
наличие аллергических заболеваний в личном и семейном ­анамнезе;
наличие сопутствующей соматической патологии, в том числе ассоциированной с хронической крапивницей, инфекционные заболевания, аутоиммунные заболевания, неинфекционные хронические воспалительные заболевания, особенно с вовлечением ЖКТ, ­паранеоплазии;
профессиональную деятельность/хобби.
Осмотр
Если пациент пришел на прием с высыпаниями, то необходимо понять, насколько увиденное похоже на уртикарную сыпь. Наличие элементов, отличных от волдыря, как и нетипичных вторичных элементов — корки, эрозии, стойкой гиперпигментации — заставляет усомниться в ­диагнозе.
Также во время осмотра следует обратить внимание на признаки атопических заболеваний и другой соматической ­патологии.При подозрении на связь физических факторов с развитием крапивницы информативны провокационные пробы. Врач может осуществлять штриховое раздражение шпателем, накладывать нагретые или охлажденные объекты, прикладывать источники вибрации, облучать светом разной длины волны, предлагать физические упражнения и подвешивать к конечностям пациента грузы с последующей оценкой кожных ­покровов.
Лабораторно-инструментальная диагностика крапивницы
Кроме общеклинических исследований, следует провести тесты для поиска сопутствующей соматической патологии. Зачастую пациенты этой категории имеют заболевания ЖКТ и гепатобилиарной системы инфекционного и неинфекционного генеза, аутоиммунные заболевания, в том числе распространенный сегодня аутоиммунный тиреоидит. В то же время результаты обследований нередко лежат в пределах референсных значений, и связать появление крапивницы с какой‑либо сопутствующей патологией ­затруднительно.
Дифференциальная диагностика проводится с целым рядом заболеваний, таких как уртикарный васкулит, герпетиформный дерматит Дюринга, многоформная экссудативная эритема, контактная крапивница, а также укусы кровососущих ­насекомых.
Традиционная терапия
Как лечить крапивницу? В первую очередь следует по возможности устранить причины и триггеры заболевания. Отказ от лекарств, провоцирующих высыпания, попытка избегать действия провоцирующих физических факторов, а также соблюдение гипоаллергенной диеты может уменьшить частоту рецидивов заболевания, однако всё это имеет довольно низкую эффективность без медикаментозной ­терапии.
Важной задачей становится санация очагов хронической инфекции и коррекция сопутствующей соматической патологии. Иногда этих мероприятий достаточно для профилактики ­рецидивов.
Основными препаратами от крапивницы, с которых начинается медикаментозная терапия, — это, конечно, блокаторы Н1‑гистаминовых рецепторов. Согласно рекомендациям Всемирной аллергологической организации, терапию следует начинать с антигистаминных препаратов II ­поколения.
Если проявления сохраняются в течение 2 недель, то допустимо повышение дозы до четырехкратной и продолжение приема до 4 недель. Можно назначить седативный Н1‑блокатор на ночь. При неэффективности рекомендована смена препарата или добавление антилейкотриеновых препаратов. При обострениях допустимо проведение короткого курса системных глюкокортикостероидов (3–7 ­дней).
Если проявления крапивницы/ангиоотека сохраняются, должен быть решен вопрос о переходе на препараты 2 линии — глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты (циклоспорин), препараты моноклональных антител ­(омализумаб).В терапии пигментной крапивницы, а также крапивницы, вызванной действием физических факторов, используется кетотифен — стабилизатор мембран тучных ­клеток.
Ангиоотеки (за исключением наследственных форм, связанных с дефектами системы комплемента или системы кининов) лечатся по тем же принципам. При жизнеугрожающих состояниях, связанных с риском асфиксии (отеки гортани, языка) обязательна неотложная терапия с введением адреналина, также может возникнуть необходимость в проведении экстренной интубации или ­трахеостомии.
Новые веяния
Сейчас исследуется эффективность лечения крапивницы альтернативными группами препаратов. Среди них: антидепрессанты, андрогены, блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин), М-холиноблокаторы, сульфасалазин, метотрексат, колхицин.
Активно обсуждается применение плазмафереза и фототерапии у пациентов с солнечной ­крапивницей.Отдельно стоит остановиться на вопросе применения биологических агентов. Идея связать и инактивировать молекулы-участники иммунных реакций всегда казалась чрезвычайно привлекательной в поисках лекарства от крапивницы. Появление в практике моноклональных антител (МАТ), позволяющих решить эту задачу с высокой специфичностью и избирательностью к целевым молекулам, породило ряд биомедицинских исследований, где изучалась возможность применения МАТ для лечения иммуноопосредованных заболеваний, в том числе и аллергологического ­профиля.
В настоящее время в России зарегистрированы МАТ к иммуноглобулину E — препарат омализумаб. Препарат связывается с IgE, блокирует его взаимодействие с рецепторами на тучных клетках, что предотвращает их дегрануляцию в последующем, также отмечается уменьшение количества рецепторов к IgE на поверхности базофилов. Омализумаб, изначально применявшийся для лечения тяжелой атопической астмы, позднее показал свою эффективность и при лечении хронической ­крапивницы.Однако ученые на этом не успокаиваются и продолжают поиск новых биологических агентов для лечения разных типов ­крапивницы.
Прогноз
Зачастую эпизод острой крапивницы может быть единственным в жизни пациента. Если же пациенту повезло меньше и аллергия перешла в хроническую форму, то можно ожидать спонтанной ремиссии в 50 % ­случаев.
Потенциально жизнеугрожающими являются отек гортани при крапивнице и острая форма заболевания при анафилактических реакциях. Для пациентов с холодовой крапивницей фатальным может быть купание в холодной воде вследствие асфиксии или системных реакций с падением ­АД.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>